Inschrijfformulier lidmaatschap Ibn Battuta.

Contactgegevens
Initialen
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geslacht Man Vrouw
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Eventueel een 2e telefoonnummer
E-mail
Mailinglist? Ja Nee
Geboortedatum
Geboorteplaats
Studiegegevens
Studie
Aanvangsjaar studie
Studentennummer
Bankgegevens
Machtiging Hierbij machtig ik Ibn Battuta om het lidmaatschapsgeld van mijn rekening af te schrijven
IBAN Rekeningnummer
LET OP: je moet je IBAN rekeningnummer invoeren.
Weet je je IBAN nummer niet, zoek dit dan op via: deze link.
Ten name van